Souscription à un nouveau Contrat

Règlement Général d'Eau Potable

REGIE MUNICIPALE DES EAUX ET DE L'ASSAINISSEMENT DE DAX

6, Allée du Bois de Boulogne – 40100 DAX – Tél. 05 58 90 97 97

Mail : rdeinfo@dax.fr – Site Internet : regiedeseaux.dax.fr.

N° Siret : 21400088700700 – Code APE : 3600Z

DEMANDE D’ABONNEMENT ORDINAIRE

Ce formulaire est destiné aux demandes d’abonnement ordinaires. Pour toute demande d’abonnement spécifique telles que abonnement temporaire, abonnement vert, abonnement collectif, etc… merci de prendre contact avec le service au 05-58-90-46-87 ou par mail à rdeinfo@dax.fr

Etape 1 : Titulaire du contrat (Nom du 1er locataire mentionné dans le contrat de location)

Premier Titulaire
vous êtes un particulier un professionnel
Civilité *
Nom *
Prénom *
Complément du Nom
Date de Naissance *
Téléphone 1 *
Téléphone 2
Courriel *
Ajouter un deuxième titulaire : (Nom du 2ème locataire mentionné dans le contrat de location) Oui Non
Deuxième Titulaire
Civilité
Nom *
Prénom *
Complément du Nom
Date de Naissance *
Courriel *
Téléphone 1
Téléphone 2

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires

Etape 2 : Lieu desservi

Date d'entrée dans le logement *
Le nom de l'ancien occupant

Adresse à Desservir

Type de voie
Nom de la voie *
Appt/Bat/Résidence
Complément d'adresse
Code Postal / Ville *
Pays
Nombre d'occupants *
Type d'habitation
Votre Adresse de Facturation est-elle la même que l'Adresse mentionnée ci-dessus ? Oui Non
Type de voie
Nom de la voie *
Appt/Bat/Résidence
Complément d'adresse
Code Postal* / Ville *
Pays
A quel Titre Occupez-vous ce Logement ?
Merci de joindre votre contrat de bail*
Nom du propriétaire *
Adresse du propriétaire *
Code Postal* / Ville du propriétaire *
Téléphone du propriétaire *

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires

Etape 3 : Mode de règlement

Vous avez un délai de 15 jours pour payer votre facture

Pour quel mode de règlement souhaitez-vous opter
Titulaire du compte *
Domiciliation *
Code Banque *
Code Guichet *
N° de Compte *
Clé RIB *
BIC *
IBAN

Les prélèvements sont effectués le 15 de chaque mois de janvier à octobre.

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires

Etape 4 : Validation

Afin de valider votre contrat, merci de lire le règlement de service de la Régie et validez-le en cochant la case à la fin de celui-ci

Merci de prendre note des conditions tarifaires et validez ces conditions en cochant la case à la fin de la fenêtre ci-dessous